DoÄŸumsal Havayolu Anomalileri

YenidoÄŸanların %10′unda, yaÅŸamın ilk bir­kaç saatinde, sonradan kaybolan solunum sıkıntısı görülebilir. ÇoÄŸu hiyalin memb-ran hastalığına, bir kısmı da ilaçlara baÄŸlı­dır. YenidoÄŸanın inatçı solunum sıkıntısı vakalarının %5′inden daha azında üst so­lunum yollarının doÄŸumsal lezyonları söz konusudur.

Bir yenidoÄŸan ünitesinde ilk dikkat edil­mesi gerekenlerden biri gürültülü solu­numdur. Hava yolu tıkanıklığının temel bulgusu stridordur ancak hava yolunda bulunmayan pek çok lezyon da yenido-ÄŸanda solunum sıkıntısına neden olabilir. Stridor varlığında en önemli muayene yöntemi oskültasyondur. Supraglottik lezyonlar inspiryumda, intratorasik lezy onlar ise ekspiryumda stridor oluÅŸmasına neden olurlar. Ekstratorasik bölgede oluÅŸan stri­dor bifaziktir ve solunum kollapsına ne­den olur.

Pek çok hastada bulgular pozisyon ile de­ÄŸiÅŸiklik gösterir, bu nedenle çocuÄŸa çeÅŸitli pozisyonlar verilerek, ayrıca beslenme, uyuma ve aÄŸlama sırasında da gözlenerek ses deÄŸerlendirilmelidir. Laringomalazi gi­bi bazı tıkanıklıklarda kafa ileri derecede retraktedir, bu pozisyon solunumu rahat­latır. Mikrognati, makroglossi durumların­da hasta yüzüstü ve baÅŸ ekstansiyonda ya-tırılırsa stridor azalır.

AteÅŸ, nabız, solunum sayısı ve kan basın­cı düzenli olarak izlenmelidir. Istirahatteki solunum sayısı akciÄŸer iÅŸlevleri için duyar­lı bir göstergedir. TaÅŸipne ve taÅŸikardi so­lunum sıkıntısı olan çocukta erken ve önemli kompansasyon düzenekleridir. Bradikardi terminal dekompansasyonu gösteren geç bir bulgudur ve hipotansiyo­na eÅŸlik eder. Yeni doÄŸanlarda akut hipok-si durumunda çoklukla bradikardi geliÅŸir. Hasta bir çocukta solunumun etkinliÄŸini deÄŸerlendirmenin en önemli yolu arter kan gazlarıdır. Pa02 6.65′in altına düştü­ÄŸÃ¼nde ciddi doku hipoksisi söz konusu­dur.

Solunum sıkıntısının baÅŸlangıç zamanı ve özellikleri araÅŸtırılmalıdır. Beslenme ile iliÅŸkisi, aspirasyon ve reflü olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. DoÄŸum nor­mal olmuÅŸsa herediter doÄŸumsal anomali­ler düşünülmeli, kranyofasyal anomali, web, kist, fistül, atrezi, düplikasyon gibi patolojiler araÅŸtırılmalıdır. Stridor doÄŸum anından itibaren varsa akla ilk gelmesi ge­rekenler küçük bebeklerde stridorun en sık nedeni olan doÄŸumsal laringomalazi, subglottik stenoz, vokal kord paralizisi ya da vasküler halkadır. Bazı doÄŸumsal lez-yonların belirtileri hemen doÄŸumda ortaya çıkmaz, laringomalazide bir hafta, trake-anın damarsal basısında birkaç hafta ve subglottik hemanjiyomda birkaç ay sonra ortaya çıkabilir. Subglottik hemanjiyoma olgularının %85′i ilk 6 ay içinde yakalanır. Larinks papillomu genellikle 6 aydan son­ra bulgu vermeye baÅŸlar.

Bundan sonra araÅŸtırılması gereken eÅŸlik eden belirtilerdir. Majör doÄŸumsal hava yolu tıkanıklıkları yenidoÄŸanda stridor, hızlı soluma, trakeal çökme, burun kanadı solunumu, subkostal, interkostal, suprasternal ve supraklaviküler bölgelerde yu­muÅŸak doku çekilmelerine neden olur. Tı­kanıklık ilerledikçe, yardımcı solunum kasları ve taÅŸipne yetersiz kalır, siyanoz, bradikardi, hipoksi ve hiperkapni geliÅŸir, bu da pulmoner ödem, kor pulmonale, kusma, aspirasyon pnömonisi ve ölüme neden olabilir. Kronik hava yolu tıkanıklı­ÄŸÄ±nda inatçı, negatif pleural basınç nede­niyle sternal retraksiyon geliÅŸir ve uzun sürerse pektus ekstavatum ortaya çıkabilir.
Sesin boÄŸuk olması supraglottik bir tıka­nıklık düşündürür. Öksürme vücut savun­ma mekanizmasının önemli bir öğesi ve alt solunum yollarını koruyan pirimitif bir reflekstir. Öksürük normalde bebeklerin solunum yollarının beklenen bir bulgusu deÄŸildir. Patlayıcı tarzda öksürük trake-omalazi ve trakea basısı için tipiktir.

Solunum sıkıntısı ve beslenirken aspiras­yon anamnezi, trakeoözofageal fistül, pos-teriyör farengeal yarık gibi solunum ve sindirim sistemleri arasında bir iliÅŸki dü­ÅŸÃ¼ndürür. Oral kavite, farinks, larinks, tra­kea ve özofagusun doÄŸumsal anomalileri ve nörolojik hastalıkları tekrarlayan aspirasyonun ve aspirasyon pnömonisinin en sık nedenleridir. Yineleyen aspirasyon da malnütrisyona ve geliÅŸme geriliÄŸine neden olur. Bu hastaların kan biyokimyaları de-hidratasyon, serum proteinlerinde azalma ve anemi gösterir.

Total burun tıkanıklığının nedeni olan bi­lateral koanal atrezide asfiksiye baÄŸlı ölüm görülebilir. Zorlu inspiryum belirgin göğüs retraksiyonuna ve siyanoza neden olur, çocuk aÄŸladığında ya da ağızdan ne­fes aldığında hava yolu tıkanıklığı ortadan kalkar.

Bilateral vokal kord paralizisi çoklukla nö­rolojik bozukluÄŸu olan çocuklarda, özel­likle Arnold-Chiari malformasyonu ve hid­rosefalisi olanlarda görülür. Bilateral kord paralizisinde stridor doÄŸumda vardır, her nefes alışta saptanır, uyanık durumdayken daha ağırdır. AÄŸlama sesi zayıftır ve mu-kus aspirasyonu görülebilir. Çocuk parali-tik olan tarafa doÄŸru yattığında yer çeki­minin etkisi ile son derece rahattır, ancak öteki tarafta yattığında solunum sıkıntısı geliÅŸir. Unilateral paralizide ise ses zayıftır, ancak tıkanıklık çok ciddi deÄŸildir. Büyük web varlığında tam afoni ya da zayıf, ıslık­lı ses olabilir.

Pierre Robin sendromu olan bir bebekte, mikrognati ve arka yerleÅŸimli dil nedeniy­le orofaringeal tıkanıklık ve ciddi solunum sıkıntısı görülür. Treacher-Collins, Cro-uzon ve Apert sendromlannda, makrog-lossi varlığında benzer bulgular görülür.

Hemanjiyom, lenfanjiyom, büyük tiroglos-sal kist, brankiyal kist bası yaparak tıka­nıklık nedeni olabilir. Büyük çocuklarda indirekt laringoskopi yapılabilirken, kü­Ã§Ã¼k çocuklarda yalnızca direkt laringosko-pik deÄŸerlendirme olasıdır.

Tanıda baş, boyun ve üst toraksın düz la-teral yumuşak doku grafileri son derece yardımcıdır. Yüksek kilovolt tekniği ile trakea hava kolonunun hem inspiryum, hem de ekspiryumda A-P gösterilmesi subglottik hemanjiyom ve trakea steno-zunda yararlı olur. Vasküler anomali ya da mediastinal kist gibi dışarıdan basının söz konusu olduğu vakalarda A-P ve lateral grafiler tanıya yönlendiricidir. Baş hipe-rekstansiyonda iken alınan lateral grafi ya da kseroradyografi özellikle yararlıdır.

Vasküler tümörlerde anjiyografi istenebilir. Baryum ya da gastrografin ile yapılan kontrastlı floroskopi hava ve gıda yolları arasındaki dinamik iliÅŸkiyi gösterir. Aor-tografi, trakeaya ya da bronÅŸlara bası ya­pan büyük damar anomalileri için uygun­dur. Özofagoskopi, biyopsi ve pH monitö-rizasyonu yardımcı olabilir. Kontrast özo-fagogram vasküler halka, H tip trakeoözo-fageal fistül, nöromüsküler bozukluÄŸa baÄŸlı yutma güçlükleri, mediastinal kütle ve posteriyör laringeal yarık tanısında yar­dımcıdır. Baryumlu grafiden ve yumuÅŸak dokuları iyi gösteren MR’dan yararlanılabi­lir. Trakeanın ve bronÅŸların doÄŸumsal ste-nozunda kontrastlı trakeobronkografi ve vasküler halkada anjiyokardiyografi yapı­labilir.

Stridoru olan bütün çocuklara endoskopi uygulanmalıdır. Yeni ve ani baÅŸlangıçlı olanlarda bu iÅŸlem acil olarak yapılmalıdır. Orotrakeal tüp ile genel anestezi altında burun, nazofarinks, orofarinks ve hipofa-rinks görülür. GiriÅŸimin sonunda tüp çıka­rılır ve çocuk uyanırken hava yolu dina­mik olarak deÄŸerlendirilir. Larinks ve trakeobronÅŸiyal aÄŸaç çocukluk boyunca ge­liÅŸmeye açıktır, bu nedenle tam bir endos­kopi seti hazır bulundurulmalıdır. Önce laringoskopi ve sonra bronkoskopi ile ha­va yollan deÄŸerlendirilmelidir.

Ciddi derecede hasta çocuklarda solunum yolu tıkanıklığını arttırabileceÄŸi için ek muayene yöntemlerine gidilmemeli ve ço­cuÄŸun acil olarak hastaneye transferi saÄŸ­lanmalıdır. Hava yolu tıkanıklığı bulundu­ÄŸunda anestezi ve endoskopik enstrüman-tasyon durumu daha da ağırlaÅŸtırabilir. Bu nedenle acil giriÅŸim için gerekli donanım hazır bulundurulmalı, entübasyon, endos­kopik deÄŸerlendirme ve olası trakeotomi için pediyatri, anestezi ve KBB hekimle­rinden oluÅŸan resüsitasyon ekibi de bekle­mede olmalıdır.

Cerrah ve anestezistin iyi bir ekip çalışma­sı gerçekleÅŸtirmesi ve nazik enstrümantasyon uygulanmasıyla larinks ödemi riski azaltılır. Ödem geliÅŸirse endoskopi sonra­sı rasemik epinefrin vaporizasyonu uygu­lanmalıdır. Geç dönem ÅŸiÅŸliÄŸini önlemek için kortizon uygulanmalı ve çocuk olası entübasyon ya da trakeotomi için dikkatle gözlenmelidir. Hava yolu stabil hale gele­ne dek hastanede tutulmalıdır. Tanı, teda­vi ve hava yolunun korunması anestezist ve otorinolaringoloÄŸun ortak sorumlulu­ÄŸundadır.

Tags: Beslenme, Daha, Erken, Havayolu, Ilk, Lezy, Memb, Pa02, Pek, Pozisyon, Pozisyonlar, Temel, Ya, Yeni